Договор № Г _____ ____  ____  / 17
на оказание платных медицинских услуг (заключаемый с гражданами)
г. Междуреченск
	«__»_________ 2017г.	
	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница» (сокращенное наименование ГБУЗ КО МГБ), зарегистрированное в Межрайонной инспекции ФНС № 8 по Кемеровской области, свидетельство о государственной регистрации серия 42 № 003567876 от 4 августа 1994г., имеющее государственную лицензию на медицинскую деятельность № ЛО-42-01-004843 от «30» декабря 2016г.  именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача Соколовского Владимира Вячеславовича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка)___________________________________________________________________, паспорт серии______ номер___________выдан____________________________________________________,проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По настоящему договору Исполнитель обязуется оказать Пациенту по его добровольному согласию медицинские услуги на платной основе (далее - медицинские услуги), в объеме, указанном ниже, а Пациент обязуется оплатить медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего договора:
Перечень медицинских услуг на платной основе, предоставляемых в соответствии с настоящим договором:
Наименование услуги	Стоимость услуги (руб.)	

		
		
                                                                                                                                                        Итого:		
1.2. Подписывая настоящий договор Пациент подтверждает, что ему в доступной форме была разъяснена информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ
2.1. Пациент оплачивает медицинские услуги в кассу Исполнителя. В случае, если срок оказания услуг переносится по сравнению со сроками, указанными в договоре, услуги оплачиваются по ценам, действующим на момент оказания медицинских услуг.
2.2.Оплата медицинских (ой) услуг (и) производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя на условиях предоплаты в размере 100% стоимости услуг. 
2.3. Датой оплаты  считается дата поступления денежных средств в кассу Исполнителя.
2.4. Квитанция об оплате, выданная Исполнителем Пациенту является неотъемлемой частью настоящего договора. Сумма квитанций об оплате составляет сумму настоящего договора.

3. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1.Исполнитель оказывает медицинские услуги в  соответствии с  утвержденным графиком работы и условиями, соответствующими установленным требованиям.
3.2. Дата оказания медицинских услуг: ______________

4. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
4.1. Права и обязанности Исполнителя:
Исполнитель обязан	
4.1.1.Обеспечить оказание качественной и безопасной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.1.2. Обеспечить соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. 
4.1.3. Выдать Пациенту направление для прохождения услуг(и) с указанием сроков оказания услуг, места их оказания и необходимыми рекомендациями по подготовке Пациента. 
4.1.4. Выдать Пациенту документ строгой отчетности (квитанцию об оплате), подтверждающую прием денежных средств от Пациента.
4.1.5. Предоставить квалифицированную, качественную  медицинскую услугу Пациенту, в соответствие с утвержденными требованиями медицинского стандарта. 
4.1.6. Выдать по окончании оказания медицинской услуги Пациенту документы, содержащие информацию о результатах оказанных услуг.
4.1.7. В случае возникновения неотложных состояний у Пациента,  Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе принимать решение о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно.
4.1.8. Предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых услугах.
4.1.9. Предоставить Пациенту в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
4.1.10. Предупредить Пациента в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором.
4.1.11. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
4.1.12. Перед получением медицинских услуг на платной основе «Исполнитель» предоставил «Пациенту» возможность ознакомиться в доступной форме, а «Пациент» ознакомился с:
-наименованием, адресом места нахождения и режим работы ГБУЗ КО МГБ;
-документом, подтверждающим факт внесения сведений о ГБУЗ КО МГБ в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа осуществившего государственную регистрацию;
-с имеющимся у ГБУЗ КО МГБ лицензиями (с приложением, в том числе перечнем работ составляющих медицинскую деятельность медицинской организации), наименованием, адресом места нахождения и телефоном выдавших их лицензирующих органов;
-Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в том числе с порядком и условиями предоставления медицинской помощи в соответствии с Программой)
-действующим прейскурантом ГБУЗ КО МГБ на медицинские услуги на платной основе;
-списком медицинских работников, непосредственно оказывающих соответствующие медицинские услуги на платной основе (уровне их профессионального образования и квалификации);
-графиком работы медицинских работников, участвующих в предоставлении медицинских услуг на платной основе;
-действующими порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, применяемыми при предоставлении медицинских услуг на платной основе;
-имеющейся информацией со сведениями о состоянии здоровья Пациента, о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, осложнениях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
-об использовании при предоставлении медицинских услуг на платной основе лекарственных препаратах и медицинских изделиях в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению;
-списком действующих льгот;
-адресами и телефонами органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;
4.1.13. Права Исполнителя:
При оказании платных медицинских услуг Исполнитель пользуется правами в соответствии с действующим законодательством РФ.
4.2. Права и обязанности Пациента:
Пациент обязан:
4.2.1. Предварительно в соответствии с настоящим договором оплатить стоимость медицинских услуг в кассу Исполнителя. В случае отсутствия оплаты после назначения услуг в регистратуре Исполнителя, Исполнитель вправе снять время оказания услуг в одностороннем порядке до момента повторного обращения Пациента и согласования новых сроков оказания услуг.
4.2.2. Выполнить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (подготовка в соответствии с требованиями и рекомендациями лечащего врача Исполнителя). В случае выявления Исполнителем ненадлежащей подготовки к оказанию услуг или ее отсутствия Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии);
4.2.3. Информировать врача до оказания медицинской услуги  о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг. В противном случае весь риск связанных с этим последствий несет Пациент.
4.2.4. Письменно подтвердить, что ознакомлен с  информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условиями ее предоставления,  то есть подтвердить свое «Добровольное информированное согласие» на оказание услуги. Добровольное информированное согласие Пациента является неотъемлемой частью настоящего договора. В случае отказа Пациента от подтверждения добровольного информированного согласия на оказание услуги Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке.
4.2.5. Соблюдать правила внутреннего распорядка и правила поведения пациента в медицинской организации. 
Пациент имеет право:
4.2.6. На качественную и безопасную медицинскую помощь, а также соблюдение иных прав, предусмотренных действующим законодательством. 
4.2.7. Пациент имеет право отказаться от оказания услуг до момента начала их оказания и потребовать возврата  уплаченных денежных средств с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуг.

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА
5.1. За нарушение прав Пациента Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, в том числе законодательством о защите прав потребителей.
5.2. В случае оказания Пациенту медицинской услуги ненадлежащего качества, подтвержденного результатами врачебной экспертизы, Пациент имеет право: 
- по личному заявлению оформить возврат денежных средств в кассе Исполнителя;
- безвозмездно (за счет Исполнителя) устранить недостатки оказанной услуги (осуществить повторное оказание услуги);
-привлечь Исполнителя к иным мерами ответственности в соответствии с действующим законодательством.
5.3. Пациент несет имущественную ответственность за причинение ущерба Исполнителю в размере действительной стоимости поврежденного (утраченного) имущества, если такое повреждение (утрата) явилось следствием  действий пациента. В этом случае пациент также обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.
5.4. За нарушение санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя, повлекшее за собой причинение ущерба Исполнителю, Пациент обязан возместить причиненные убытки.
5.5. За нарушение рекомендаций Исполнителя, отразившихся на ходе оказания услуги, либо делающее невозможным оказание услуги в установленные сторонами сроки, Пациент обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.

6. Порядок изменения и расторжения договора
6.1. При необходимости изменения в договор вносятся по соглашению сторон и оформляются отдельным соглашением. 
6.2. В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. 
6.3. Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

7. ИНЫЕ УСЛОВИЯ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПО СОГЛАШЕНИЮ СТОРОН
7.1. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему было разъяснено право на получение медицинских услуг Исполнителя, входящих в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Кемеровской области в текущем году, на безвозмездной основе. Также был разъяснен порядок оказания таких услуг, условия получения услуг Пациентом. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает свое согласие на отказ от получения медицинской услуги, если она включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Кемеровской области  в текущем году на безвозмездной основе.
Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что перед оказанием услуг ему была предоставлена исчерпывающая информация о его заболевании (диагнозе), современных методах лечения, даны ответы на все интересующие вопросы.
7.2.  Пациент дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
7.3. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует  до полного исполнения обязательств сторонами.
7.4. Споры и разногласия решаются в претензионном порядке, а в случае невозможности разрешения в - судебном порядке в суде общей юрисдикции в соответствии с действующим законодательством.
7.5. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон.

Исполнитель: 
Государственное бюджетное учреждение 
Здравоохранения Кемеровской области
«Междуреченская городская больница»
652878, г. Междуреченск, пр. 50 лет Комсомола, 39
Тел. 2-77-25   
Главный врач                  
В.В. Соколовский ________________
                                      М.П. 	
Пациент_____________________________________________________   (Ф.И.О.)
Паспортные данные: ___________________________________________
Адрес:_______________________________________________________
_____________________________________________________________
Телефон:________________________________
Подпись __________________/____________________________